Powikłania oczne w przebiegu nadciśnienia tętniczego.

Powikłania oczne w przebiegu nadciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze samoistne jest chorobą przewlekłą i postępującą.
Wyróżnia się cztery stopnie ciężkości nadciśnienia tętniczego, oparte na wartościach ciśnienia rozkurczowego:

  • nadciśnienie graniczne ((90-94 mm Hg),
  • nadciśnienie łagodne (95-104 mm Hg),
  • nadciśnienie średnio ciężkie (105-114 mm Hg),
  • nadciśnienie ciężkie (115 mm Hg i wyżej).

Czas trwania tych okresów jest różny, zależny od bardzo wielu czynników modyfikujących.

Światowa Organizacja Zdrowia przedstawiła stadia rozwojowe nadciśnienia tętniczego w sposób następujący:


  • stadium I: nadciśnienie bez zmian narządowych,

  • stadium II: nadciśnienie z niewielkimi zmianami narządowymi, takimi jak białkomocz, przerost lewej komory, retinopatia (zmiany w siatkówce) nadciśnieniowa I-II stopnia,

  • stadium III: nadciśnienie z ciężkimi uszkodzeniami narządowymi, takimi jak niewydolność lewokomorowa, retinopatia nadciśnieniowa III-IV stopnia, powikłania mózgowe, niewydolność nerek.

Nadciśnienie tętnicze jest chorobą ogólnoustrojową, zmiany zachodzą we wszystkich tętnicach, także w drobnych naczyniach siatkówki. W przebiegu retinopatii związanej z nadciśnieniem tętniczym obserwuje się skurcz naczyń tętniczych siatkówki (miejscowy lub uogólniony), następnie stwardnienie i pogrubienie naczyń tętniczych. W badaniu dna oka zmiany te dają charakterystyczne objawy miedzianych i srebrnych drutów. Najpoważniejsze powikłania retinopatii nadciśnieniowej to możliwość odwarstwienie siatkówki oraz obrzęku tarczy nerwu wzrokowego.

Wyróżnia się cztery stopnie retinopatii nadciśnieniowej (wg Scheiego):

  • STOPIEŃ I – czynnościowe zmiany w naczyniach – tętnice zwężone, tętniczki rozciągnięte na swoim przebiegu.
  • STOPIEŃ II – naczynia dodatkowe zmienione strukturalnie – tętnice o wyglądzie drutu miedzianego o nieregularnej średnicy; objaw skrzyżowania Salus-Gunna (na skrzyżowaniu żył z tętnicami).
  • STOPIEŃ III – dodatkowe uszkodzenia siatkówki z krwawieniem i ogniskami degeneracji
  • STOPIEŃ IV – obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, zwyrodnienie siatkówki oka, z bliznowaceniem i w końcowym efekcie odrywaniem się obkurczonej błony od podłoża ze stopniowo narastającymi zaburzeniami pola widzenia, a w końcowym efekcie ślepotą.

Zmiany I i II stopnia towarzyszą nadciśnieniu o łagodniejszym przebiegu i najprawdopodobniej w ich powstawaniu rolę odgrywa miażdżyca. Stopień III i IV świadczy już o zajęciu tętniczek najmniejszego kalibru. Pojawienie się wybroczyn i ognisk degeneracji jest objawem martwicy ściany tętniczek i rozwijającego się nadciśnienia złośliwego, które ostatecznie prowadzi do obrzęku tarczy nerwu wzrokowego.

Najważniejszą zmianą strukturalną naczyń, w przebiegu nadciśnienia tętniczego, jest przerost błony środkowej. W późniejszych okresach dochodzi do jej ogniskowego szkliwienia i odcinkowego zaniku oraz do zwłóknienia błony wewnętrznej. Światło naczyń ulega stopniowemu zwężeniu. Rozległość i stopień nasilenia zmian wykazują zależność od wysokości ciśnienia i czasu trwania choroby oczu. W niektórych przypadkach zmiany mają szczególnie szybki przebieg, wyrażając się nasilonymi procesami martwicy ściany tętniczek, co jest obrazem tzw. nadciśnienia złośliwego. Obecnie uważa się, że nie jest ono jednostką chorobową o odrębnej etiopatogenezie, stanowi bowiem następstwo znacznego nadciśnienia, niezależnie od jego etiologii.

Martwica włóknikowata tętniczek w obrazie histologicznym charakteryzuje się obecnością w ścianie naczyniowej złogów substancji włóknikopodobnej. W tętniczkach dominuje martwica i zwężenie związane że zmianami zakrzepowymi w ich świetle. W małych tętniczkach stwierdza się odcinki rozszerzone wskutek zniszczenia błony mięśniowej na przemian z odcinkami zwężonymi przez nawarstwienia fibroblastów i zmiany zakrzepowe na powierzchni uszkodzonego śródbłonka. W otoczeniu zmienionych martwiczo naczyń występują nacieki z komórek jednojądrzastych. Istotną rolę w rozwoju martwicy włóknikowatej przypisuje się uszkodzenie śródbłonka i zwiększeniu przepuszczalności ściany naczyniowej pod wpływem wysokiego ciśnienia krwi, z następczym wykrzepianiem się fibrynogenu. Zmianom tym towarzyszy krzepnięcie wewnątrznaczyniowe. Stopień nasilenia zmian naczyniowych w siatkówce wykazuje na ogół równoległość z ich zaawansowaniem w innych narządach. Wystąpienie zmian III i IV stopnia retinopatii nadciśnieniowej ma znacznie poważniejsze znaczenie rokownicze, świadcząc o zajęciu tętniczek najmniejszego kalibru, skutkuje pojawieniem się wybroczyn, martwicą ściany tętniczek i finalnie obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego.

Długotrwałe, nieleczone nadciśnienie tętnicze powoduje powyższe zmiany na dnie oka, które zwykle są już nieodwracalne. Obrzęk tarczy, mimo, iż jest końcowym etapem retinopatii, jest objawem odwracalnym, podobnie krwawienia, usuwane w zabiegu witrektomii. Natomiast długotrwała przebudowa naczyń w czasie leczenia nadciśnienia tętniczego, do której dochodziło latami, jest trwała.